Tuesday, March 12, 2013

PEMPHIGUS VULGARIS

PENDAHULUAN

Pemphigus berasal dari bahasa yunani yaitu kata pemphix yang artinya gelembung atau bula, pemhigus vulgaris adalah penyakit autoimune berupa bula yang bersifat kronik, dapat mengenai membran mukosa maupun kulit dan ditemukannya antibodi IgG yang bersirkulasi dan terikat pada permukaan sel karatimosit, menyebabkan tingbulnya suatu reaksi pemisahan sel-sel epidermis diakibatkan karena tidak adanya kohesi antara sel-sel epidermis, proses ini disebut akantolisis dan akhirnya terbentuknya bula di suprabasal.

A. PENGERTIAN

English: Low mag. Image:Pemphigus vulgaris - i...
English: Low mag. Image:Pemphigus vulgaris - intermed mag.jpg (Photo credit: Wikipedia)
Pemfigus vulgaris adalah dermatitis vesikulobulosa reuren yang merupakan kelainan herediter paling sering pada aksila, lipat paha, dan leher disertai lesi berkelompok yang mengadakan regresi sesudah beberapa minggu atau beberapa bulan (Dorland, 1998).
Pemfigus vulgaris merupakan penyakit serius pada kulit yang ditandai dengan timbulnya bulla (lepuh) dengn berbagai ukuran (misalnya 1-10 cm) pada kulit yang tampak normal dan membrane ukosa (misalnya mulut dan vagina) (Brunner, 2002)
Pemfigus adalah kumpulan penyakit kulit autoimun terbuka kronik, menyerang kulit dan membran mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intra spidermal akibat proses ukontolisis (pemisahan sel-sel intra sel) dan secara imunopatologi ditemukan antibody terhadap komponen dermosom pada permukaan keratinosis jenis Ig I, baik terikat mupun beredar dalam sirkulasi darah ( Djuanda:2001, hal :186)
Pemfigus adalah penyakit kulit yang ditandai dengan timbulnya sebaran gelembung secara berturut-turut yang mengering dengan meninggalkan bercak-bercak berwarna gelap, dapat diiringi dengan rasa gatal atau tidak dan umumnya mempengaruhi keadaan umum si penderita. (Laksman: 1999, hal:261).
Pemfigus vulgaris adalah salah satu penyakit autoimun yang menyerang kulit dan membrane mukosa yag menyebabkan timbulnya bula atau lepuh biasanya terjadi di mulut, idung, tenggorokan, dan genital (www.pemfigus.org.com)
Pada penyakit pemfigus vulgaris timbul bulla di lapisan terluar dari epidermis klit dan membrane mukosa. Pemfigus vulgaris adalah “autoimmune disorder” yaitu system imun memproduksi antibody yang menyerang spesifik pada protein kulit dan membrane mukosa. Antibodi ini menghasilkan reaks yang menimbulkan pemisahan pada lapisan sel epidermis (akantolisis) satu sama lain karena kerusakan atau abnormalitas substansi intrasel. Tepatnya perkembangan antibody menyerang jaringan tubuh (autoantibody) belum diketahui.

B. ETIOLOGI
Penyebab pasti pemphigus vulgaris tidak diketahui, dimana terjadinya pembentukan IgG, beberapa faktor potensial relevan yaitu :
1. Faktor genetik : molekul majorhistocompatibility compex (MHC) kelas II berhubungan dengan human leukocyte antigen DR$ dan human leukocyte antigen DRw6
2. Pemphigus sering terdapat pada pasien dengan penyakit autoimune yang lain, terutama pada myasthemia gravis thymoma
3. D-Penicillemine dan captopril dilaporkan dapat menginduksi terjadinya pemphigus (jarang)


C. FISIOLOGI

Histopatologis
Biopsi kulit dilakukan dengan cara punch biopsi pada bula yang baru timbul atau pada kulit yang berdekatan dengan bula
Perubahan awal ditandai dengan pembengkakan intersellular dan hilangnya hubungan antara sel-sel epidermis yang disebut akantolisis, hal ini menyebabkan terbentuknya celah dan akhirnya membentuk bula di suprabasal.
Sel basal walapun terpisah satu dengan yang lainya yang disebabakan oleh hilangnya jembatan antara sel, tetap melekat pada epidermis (baswmwnt membran seperti sumsum batu nisan (row of tombstones)
Didalam rongga bula mengandung sel akantolisis yang dapat dilihat dengan pemeriksaan sitologi yaitu tzanck smear (pewarna giemsa), yang diambil dari dasar bula atau erosi pada mulut, sel yang akantolisis mempunyai inti yang kecil dan hiperkromatik, sitoplasmanya sering dikeulingi halo.
Pada perbatasan epidermis adakalanya menunjukan spongiosis dengan eosinofil yang amsuk kedalam epidermis disebut eosinophilic spongiotic.
Imminopatologi
- Immunofluorescen langsung
Menunjukan endapan antibodi IgG, C3, di substansi interselluler epidermis
- Immunofluorescen tidak langsung 
Serum ; dideteksi sirkulasi antibodi IgGinterseluler, terdapat pada 80-90% penderita

D. FATOFISIOLOGI

English: Low mag. Image:Pemphigus vulgaris - i...
English: Low mag. Image:Pemphigus vulgaris - intermed mag.jpg (Photo credit: Wikipedia)
Temuan histologis khas pada bentuk pemfigus ini adalah pembentukan pelepuhan intraepidermal sebagai akibat dari hilangnya perlekatan sel-sel dari keratinosit (acantholysis) tanpa nekrosis keratinosit. Sedangkan acantholysis biasanya terjadi tepat di atas lapisan sel basal (acantholysis suprabasilar), pemisahan intraepithelial terkadang bisa lebih tinggi dalam stratum spinosum. Beberapa keratinosit acantholysis serta kelompok sel-sel epidermal sering ditemukan pada rongga pelepuhan. Walaupun sel-sel basal kehilangan kontak desmosomal lateral dengan tetangganya, mereka mempertahnakan perlekatannya ke membran dasar melalui hemidesmosom, sehingga memberikan kenampakan seperti “baris batu-nisan”. 
Proses acantholysis bisa melibatkan folikel-folikel rambut. Garis batas dermal papillary biasanya terjaga, dan seringkali, papillae menonjol ke dalam rongga pelepuhan. Rongga pelepuhan bisa mengandung beberapa sel inflammatory, utamanya eosinofil, dan dalam dermis terdapat infiltrat sel mononuklear perivaskular sedang dengan eosinofil yang jelas. Pada sedikit kasus, temuan histologis pertama terdiri dari spongiosis eosinofilik, dimana eosinofil-eosinofil menginvasi epidermis spongiotik dengan sedikit atau tapa bukti acantholysis.     
Penting untuk mengambil biopsy dari lesi awal untuk memastikan diagnosis yang tepat karena pelepuhan pemfigus meletus dengan mudah. Pada pasien yang hanya memiliki lesi oral, sebuah biopsy harus diambil dari batas aktif sebuah area gundul (tanpa rambut) karena pelepuhan utuh mudah ditemukan. Pemeriksaan sitologi (hapusan Tzank) bermanfaat untuk penunjukan sel-sel epidermal acantholytic secara cepat dalam rongga pelepuhan. Akan tetapi, uji ini semata-mata merupakan sebuah alat diagnostik pendahuluan, dan tidak boleh menggantikan pemeriksaan histologis karena keratinosit acantholytic terkadang ditemukan pada berbagai vesilobullous acantholytic atau penyakit pustular sebagai akibat dari acantholysis sekunder. 
Pada pemfigus vegetan, acantholysis suprabasilar terlihat, disamping papillomatosis dan acanthosis. Secara khas, ada infiltrat sel inflamatory yang intensif mengandung berbagai eosinofil, dan mikroabscess intraepidermal sering terlihat

E. KOMPLIKASI

Secondary infection
Salah satunya mungkin disebabkan oleh sistemik atau local pada kulit. Mungkin terjadi karena penggunaan immune-supresant dan adanya multiple erosion. Infeksi cutaneus memperlambat penyembuhan luka dan meningkat-kan resiko timbulnya scar.
Malignansi dari penggunaan imunosupresif
Biasanya ditemukan pada pasien yang mendapat terapi immunosupresif.
Growth retardation
Ditemukan pada anak yang menggunakan immunosupresan dan kortikosteroid.
Supresi sumsum tulang
Dilaporkan pada pasien yang menerima imunosupresant. Insiden leukemia dan lymphoma meningkat pada penggunaan imunosupresif jangka lama.
Osteoporosis
Terjadi dengan penggunaan kortikosteroid sistemik.
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Erosi kulit yang luas, kehilangan cairan serta protein ketika bulla mengalami rupture akan menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Kehilangan cairan dan natrium klorida ini merupakan penyebab terbanyak gejala sistemik yang berkaitan dengan penyakit dan harus diatasi dengan pemberian infuse larutan salin. Hipoalbuminemia lazim dijumpai kalau proses mencapai kulit tubuh dan membrane mukosa yang luas.

F. MANIFESTASI KLINIK

- Keadaan umunya klien jelek
- Membran mukosa
Lesi pada pemphigus vulgaris pertamakali berkembang pada membaran mukosa terutama pada mulut, yang terdapat pada 50-70% pasien. Bula yang utuh jarang ditemukan pada mulut disebabkan bula mudah pecah dan dapat timbul erosi.
Pada umumnya erosi terdapat pada buccal,  ginggiva, palatum, denan bentuk yang tidak teratur, sakit dan lambat untuk menyembuh. Erosi dapat meluas ke laring yang menyebabkan sakit tenggorokan dan pada pasien kesulitan untuk menelan/ makan ataupun minum. Permukaan mukosa lain yang dapat terlibat yaitu konjung tiva, esovagus, labia, vagina, cervik, venis, urethra, dan anus.
- Kulit
Kelainan kulit dapat bersifat lokal ataupun generalisata, terasa panas, sakit tanpa disertai pruritus dan tempat predileksinya adalah badan, umbilicus, kulit kepala, wajh, ketiak, daerah yang terkena tekanan dan lipatan paha
Timbul pertama kalai berupa bula yang lembek (berdinding kendur) berisi cairan jernih pada kulit normal atau denan dasar erithematous. Bula mudah pecah dan yang utuh jarang dijumpai disebabkan atap bula terdiri dari sebagian kecil bagian atas epidermis. Kemusian timbul erosi yang sakit, mudah berdarah dan cenderung meluas, kemudian erosi ditutupi krusta yang menyebabkan lambat untuk  menyembuh. Lesi yang menyembuh meninggalkan daerah hiperpigmentasi tampa terjadi parut.
Pada bula yang aktif dapat ditemukan nikolsky sing yang menggambarkan tidak adanya kohesi antara sel-sel epidermis yaitu dengan cara :
o Menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dengan ujung jari, mengakibatkan kulit yang terlihat normal akan terkelupas
o Menekan diatas bula dengan ujung jari, akibatnya cairan akan melebar dari tempat penekanan disebut bulla spread phanomenon

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Klinis anamnesis dan pemeriksaan kulit : ditemukan bula
Laborat darah : hipoalbumin
Biopsi kulit : mengetahui kemungkinan maligna
Test imunofluorssen :  didapat penurunan imunoglobulin
H. DIAGNOSA BANDING
Pemhigus vulgaris dapat di diagnosa banding dengan : 
- Pemfigoid bulosa 
Letak bula : subepidermal
Immunofluorecen : IgG berbentuk seperti pita di membran basalis
- Dermatits herpetiformis
Letak vesikel : subepidermal
Immunofluorescen : IgA berbentuk granular di papilla dermis.

I. DIET

Makanan Mengandung Tanin
- Tanin dapat ditemukan dalam berbagai makanan dan minuman. Buah dan sayuran mengandung tanin bahwa orang dengan pemfigus harus menghindari adalah pisang, raspberry, blackberry, apel, pir, ceri, mangga, cranberry, kesemek, kulit anggur, alpukat dan terong.
Pemicu tanin lainnya adalah kenari hitam, kacang kola, biji kakao, lada hitam, bawang putih, jahe, jinten, rosemary, ketumbar, ginseng, yucca dan garut.
Kopi, beberapa teh, minuman ringan, bir dan anggur adalah salah satu minuman yang mengandung tanin dan dapat memicu pemfigus.

Makanan Mengandung isothiocyanates
- Isothiocyanate, yang mustard minyak ditemukan dalam berbagai jenis sayuran, dapat menyebabkan wabah pemfigus pada orang dengan gangguan tersebut. Sayuran di kelas ini adalah brokoli, kembang kol, kubis, lobak, mustard, kubis brussel, selada musim dingin, lobak dan lobak.
Beberapa saus mustard berpengalaman mengandung minyak sintetis untuk bumbu, yang bisa mengiritasi selaput lendir pada orang dengan pemfigus.

Makanan Mengandung tiol
- Bawang, bawang putih dan daun bawang yang tiol yang mengandung makanan yang dapat memicu wabah atau flare-up dari pemfigus. Makanan ini merupakan bagian dari kelompok Allium, yang juga termasuk daun bawang dan bawang merah. Makanan mengandung tiol dapat menyebabkan lecet dan harus dihilangkan dari diet jika mereka dicurigai sebagai pemicu pemfigus.

Makanan Mengandung Fenol
- Fenol lain adalah pemicu pemfigus dan dapat ditemukan sebagai asam sinamat dalam jus buah dan perasa dalam es krim, roti, permen, bumbu dan minuman. Pinene merupakan jenis umum fenol yang ditemukan dalam kentang, tomat, pisang, mangga dan lada hitam.
Fenol juga dapat ditemukan dalam makanan yang merikok atau memiliki rasa asap, dan dalam susu dan produk susu lain dari sepi yang memakan biji kapas

J. PENATALAKSANAAN

a. Medis
Imunosupresan 
Sebuah obat imunosupresan mungkin disarankan. Obat-obatan ini bekerja dengan menekan sistem kekebalan tubuh. Mereka dapat digunakan di samping steroid tablet. Keduanya cenderung untuk bekerja lebih baik daripada sendiri. Juga, dosis steroid yang dibutuhkan mungkin kurang jika Anda mengambil immunosuppressant. Ini berarti bahwa setiap efek samping dari steroid mungkin kurang parah. Kadang-kadang immunos-uppressant digunakan sendiri bukan steroid.
Tujuannya adalah untuk menemukan dosis terendah pengobatan (atau kombinasi perawatan) yang mengendalikan lecet. Contoh obat-obatan imunosupresan yang dapat digunakan untuk PV adalah: siklofosfamid, azathioprine, ciclosporin, methotrexate atau mikofenolat mofetil. Imunosupresan biasanya memakan waktu lebih lama untuk bekerja dibandingkan steroid (sekitar 4-6 minggu). 

Steroid 
Pengobatan yang biasa adalah untuk mengambil tablet steroid seperti prednisolon. Steroid mengurangi peradangan dan menekan sistem kekebalan tubuh. Sebuah dosis tinggi biasanya diperlukan pada awalnya. (Kadang-kadang ini diberikan melalui suntikan untuk memulai dengan.) Pengobatan steroid dapat bekerja cukup cepat: gejala mungkin mulai membaik dalam beberapa hari; lepuhan yang baru dapat berhenti dalam 2-3 minggu; dan lecet lama dapat sembuh dalam 6-8 minggu. Dosis steroid dikurangi sekali lepuh-lepuh baru berhenti membentuk. Dosis harian yang lebih rendah biasanya kemudian diperlukan untuk menghentikan lecet kembali. Tujuannya adalah untuk menemukan dosis terendah yang diperlukan untuk mengontrol gejala. Dosis yang dibutuhkan bervariasi dari orang ke orang. Beberapa orang mampu menghentikan tablet steroid dari waktu ke waktu ketika aktivitas blister rendah (dalam remisi). Tablet dapat dimulai kembali jika gejala kambuh lagi. 
Efek samping dari steroid? 
Bagi beberapa orang, dosis steroid yang diperlukan untuk mengontrol penyakit ini cukup tinggi dan dapat menyebabkan efek samping. Efek samping dari steroid kadang-kadang bisa serius, terutama jika Anda mengambil steroid dosis tinggi untuk waktu yang lama. Lihat brosur terpisah yang disebut Tablet steroid yang menjelaskan kemungkinan efek samping lebih terinci. Beberapa poin penting jika Anda mengambil steroid jangka panjang, adalah: 
- Pengobatan jangka panjang steroid tidak boleh berhenti tiba-tiba. 
- Anda lebih rentan terhadap infeksi tertentu. 
- Salah satu efek samping-yang mungkin adalah osteoporosis (penipisan tulang), sehingga Anda mungkin disarankan untuk mengonsumsi vitamin D atau obat lain untuk membantu mencegah osteoporosis. 

Berbagai obat-obatan lain dan pengobatan telah diguna-kan dalam beberapa tahun terakhir dengan beberapa keberhasilan. Mereka termasuk: antibiotik tetrasiklin, dapson, suntikan emas, plasmaferesis, photopheresis extracorporeal, imunoglobulin intravena, dan rituximab (antibodi monoklonal). Perawatan ini cenderung digunakan ketika pengobatan yang lebih biasa seperti dijelaskan di atas tidak bekerja begitu baik. Kadang-kadang satu juga mungkin dicoba dalam kombinasi dengan tablet steroid. Penelitian terus untuk menemukan pengobatan yang lebih baik atau kombinasi terbaik dari perawatan untuk mengobati PV. 


b. Keperawatan
Sebuah krim steroid kadang-kadang digunakan pada kulit lecet di samping perawatan lainnya. Hal ini dapat menjaga dosis tablet steroid lebih rendah daripada yang akan diperlukan. Obat kumur atau semprotan steroid dapat digunakan untuk membantu mengobati dan mulut lecet erosi. 
Obat kumur yang mengandung antiseptik atau bius lokal juga dapat membantu. 
Perawatan perawatan luka seperti dressing membantu daerah baku untuk menyembuhkan. 
Kompres atau membasahi menggunakan saline (air garam steril) atau antiseptik tertentu, mungkin disarankan jika ada daerah besar kulit mentah. Hal ini untuk mengurangi kemungkinan infeksi dan untuk menghentikan kulit mentah dari menjadi terlalu kering. 
Jika PV Anda akan melalui flare, Anda mungkin disarankan untuk melindungi kulit dari kekasaran dan mulut sebanyak mungkin. Misalnya, menghindari kontak olahraga, makan makanan hambar yang lembut, dan gunakan krim atau salep untuk melindungi kulit dari gesekan. 

K. PROGNOSIS

Pemphigus vulgaris tersebut diseluruh dunia, dapat mengenai semua ras, frekuensi hampir sama pada laki-laki dan perempuan. Pemphigus vulgaris merupakan bentuk yang sering dijumpai kira-kira 70% dari semua kasus pemphigus, biasanya pada usia 50-60 tahun dan jarang pada ank-anak, insiden pemphigus vularis bervalesi antara 0,5-3,2 kasus per 100.000 dan pada keturunan yunani khususnya ashkenazi jewish insidennya meningkat.
Anti bodi IgG mengikat pemphigus vulgaris antigen yaitu desmoglain 3 pada permukaan sel karatinosit, mengakibatkan terbentuk dan dilepaskannya plasminogen activator sehingga berubah plasminogen menjadi plasimin. Plasmin yang terbentuk menyebabkan keruskan desmosom sehingga terjadi penarikan tonofilamen dari sitoplasma karatinosit, akibatnya terjadi pemisahan sel-sel karatinosit (tidak adanya kohesi antara sel-sel) proses ini disebut akantilosis. Kemudian terbentuk celah di suprabasal dan akhirnya terbentuk bula yang sebenarnya.
REFERANSI

Burton Jl, rook, Bullous Eruption in : Texbook of Dermatologi, vol 3, 6th edition, Blackwell Science, 1998: 1849-65
Anhalt GJ, pemphigus vulgaris and the phempigus disease spectrum in cutaneus medicine and surgery, vol 2A,W.B. sauders company, 1996:651-55
Lever W.F, pempgigus vulgaris, histopatology of the skin, 6th edition, philedelphia, JB lipincott company, 1983 :104-9
Anonymous. Pemphigus Vulgaris, Skin Cosmos, 2006. Dikutip dari http://www.skincosmos.com/id/pemphigus-vulgaris/ pada tanggal 30 Januari 2010.
Mawarli harahap, Prof. dr.  Infeksi Jamur Kulit, Ilmu Penyakit Kulit. 2000. Editor: Prof.dr. mawarli harahap. Jakarta:  Hipokrates.
Budimulja, Unandar. Penyakit Vesikobulosa, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Keempat, 2006. Editor: Adhi Juanda, dkk. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Anonymous. Pemphigus Vulgaris. Dikutip dari http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/display.cfm?ImageID=-776552061 pada tanggal 30 Januari 2010.
Anonymous. Pemphigus Vulgaris. Dikutip dari http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/pemphigus_vulgaris.html pada tanggal 31 Januari 2010.
Siregar, Prof. Dr. Atlas Bewarna, Saripati Penyakit Kulit, Edisi Ke-2, 2003. Editor: dr. Huriawati Hartanto. Jakarta: EGC.

Enhanced by Zemanta

No comments:

Post a Comment